Приложение № 1
к Порядку открытия лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства участникам казначейского сопровождения, утвержденному приказом Федерального казначейства 
от 22 декабря 2021 г. № 44н
ЗАЯВЛЕНИЕ
	Коды	
на резервирование/открытие (закрытие) лицевого счета
(нужное подчеркнуть)	Форма по КФД	0531368	
от «		»		20		г.	Дата		
Наименование участника казначейского сопровождения		по Сводному
реестру		
		ИНН		
		КПП		
Адрес участника
казначейского сопровождения				
Адрес электронной почты участника казначейского сопровождения				
Территориальный орган Федерального казначейства		по КОФК		
Наименование бюджета		по ОКТМО		
Наименование заказчика 		по Сводному
реестру		
		ИНН		
	Номер лицевого счета		
ПРОШУ
	зарезервировать лицевой счет		
		 		
	открыть лицевой счет	Номер лицевого счета 		
Основание для открытия лицевого счета		Номер		
	(наименование документа-основания)	Дата		
		Идентификатор		
	закрыть лицевой счет	Номер лицевого счета		
В связи с:		Номер		
	(причина закрытия лицевого счета, наименование документа-основания)	Дата		
Приложения:	1.  

2.  

Руководитель клиента
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер клиента
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.	

На обороте
Отметка территориального органа Федерального казначейства
о резервировании лицевого счета			

об открытии (закрытии) лицевого счета			
(нужное подчеркнуть)
Руководитель (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Ответственный 								
исполнитель	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

«		»		20		г.