ОБРАЗЕЦ

Заявление
на изменение статуса сертификата ключа проверки электронной подписи

___________________________
(наименование населенного пункта)

«__» ________ 20__г.
(дата)                 

(полное наименование Заявителя)

в лице* (ФИО лица, действующего от имени Заявителя)      

(ФИО лица, действующего от имени Заявителя)      

действующего на основании* 

в связи с (указать причину)      

(указать причину)      

просит приостановить/возобновить/прекратить (нужное подчеркнуть) действие квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи, содержащего следующие данные:

Серийный номер сертификата 

Фамилия, имя, отчество 

Наименование организации 

ОГРН, ИНН, ОГРНИП 

СНИЛС 

E-mail 

с __________ по __________**



«  »          20    г.***
 (подпись)   (фамилия, инициалы владельца сертификата) 


«  »          20    г.
 (подпись)   (фамилия, инициалы лица, действующего от имени Заявителя) 

Заполняется Оператором УЦ

№ транзакции
Дата регистрации


/
 (должность Оператора УЦ)   (подпись Оператора УЦ)   (ФИО) 
№  Действие Дата, время Код причины Примечание
1 Сертификат прекратил действие


2 Сертификат приостановлен


3 Сертификат возобновлен


4 В прекращении действия отказано


* Не заполняется при обращении индивидуального предпринимателя.

** Заполняется в случае приостановления действия сертификата.

*** В случае увольнения владельца сертификата может не заполняться.